遵义医科大学研究生院(遵义医科大学研究生院官网)

作者:陶雨来张

单位:遵义医学院研究生院。贵州省人民医院呼吸与危重症医学科贵州省呼吸疾病临床研究中心国家卫生健康委员会肺免疫性疾病诊疗重点实验室

引用:陶，，，等。急性肺栓塞危险分层评估的研究进展。

2.2018版中国肺血栓栓塞症诊疗指南风险分层评估量表:2018版中国指南推荐的风险分层评估量表[7](以下简称2018版中国指南，表2)客观、简单、易用，但自指南发布以来，其疗效验证较少，仍需大样本、多中心临床数据验证。在一个小样本研究[8]中，用这个评估表评估的30天死亡率预后的AUC只有0.491，不如PESI和SPESI(两者的AUC都是0.650)。目前，2018版中国指南风险分层评估表的评价还需要进一步验证，还缺乏大规模队列研究来比较2018版中国指南风险分层评估表和2019年ESC指南评估表对中国人群预后分层的功效。

二。常用的APE风险分层评估工具

1.肺栓塞严重指数(pesi):pesi[3][年龄、男性、癌症、心力衰竭、慢性肺部疾病、心率≥110次/分、收缩压< 100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、呼吸频率30次/分、体温< 36℃、意识改变、动脉血氧饱和度< 90%]相关数据来自大样本、住院患者回顾性研究。随着死亡风险的增加，患者被分为五类。该评分预测预后稳定，但计算项目较多。PESI预测30天死亡的能力在建模组和内外部验证组中几乎相同，这表明了更好的评估准确性。结合阿根廷75个中心的前瞻性研究结果显示，PESI对30天死亡具有相对较好的预测能力，AUC为0.76 [8]。虽然PESI在2014年和2019年ESC指南评估量表中被用作风险分层评估参数之一，但其预后功效略逊于2019年ESC指南评估量表:一项在新加坡进行的回顾性研究显示[9]，PESI和2019年ESC指南评估量表预测的全因死亡的AUC分别为0.67和0.71。此外，PESI辨别中度风险患者的能力很差。例如，在巴西人口样本中，[10]风险等级I和II显示相似的Kaplan-Meier曲线(P=0.59)，等级III、IV和V相似(P=0.25)。笔者认为，目前关于PESI的回顾性资料较多，缺乏关于PE诊治的资料，计算项目较多，临床快速评价较差。

2.简化的肺栓塞严重性指数(SPESI): PESI是复杂的，因为它是基于11个不同权重的变量进行计算的。Jiménez等在PESI通过单因素logistic回归分析删除与死亡无关的变量建立SPESI [11](年龄>:80岁，心力衰竭/慢性肺部疾病，癌症，心率≥110次/分，动脉血氧饱和度< 90%)。SPESI和PESI具有相似的预后功效，并且比PESI更方便[12]，但是倾向于高估不良预后的风险。他们在预测APE患者30天的预后和识别低风险方面具有相似的能力。一项国内研究[13]使用PESI和sPESI评估APE患者的30天预后，AUC值分别为0.891和0.846。虽然sPESI比PESI对各种终末事件更敏感[14]，但sPESI也将14.7%的低风险患者过度分类为高风险患者[15]。此外，sPESI数据来自成人，这对于预测患有APE的儿童的预后具有挑战性。加拿大的一项研究结果[16]表明，虽然sPESI与儿童的30天死亡率有关，但一些项目(如年龄)在成人和儿童中的影响不同。作者认为，sPESI有助于识别可早期出院的患者，但也可能将低危患者高估为高危患者，导致不必要的住院治疗[17]，仍需更多研究优化sPESI，使其适合儿科人群。

3.BOVA评分:根据门诊资料制定的BOVA评分将患者分为风险递增的三个等级(收缩压90~100 mmHg，心肌肌钙蛋白升高，RVD，心率≥110次/分)，适用于识别血流动力学稳定、无并发症的APE患者[18]。BOVA评分可以正确地将血流动力学稳定的患者分为风险递增的三个等级。一项针对血压正常的APE患者的大样本研究表明，BOVA评分风险分层的第三级与PE的短期不良结局显著相关，AUC值为0.73 [18]，分级与并发症发生率相关[19]。抢救事件随年级升高而增加(分别为0.6%、12%和15%)。然而，当患者有并发症，如肺部和心脏疾病和癌症时，该评分的预后疗效较差。无并发症的研究结果显示，BOVA评分对APE患者全因死亡的预测能力较差[20] (AUC值分别为0.471和0.430)，死亡率不随分类增加[19]，分别为4.1%、10.6%和6.2%。因此，作者建议BOVA评分可能低估了患有其他疾病的APE患者的死亡风险，因此不应将其用于识别适合早期出院的患者。但在BOVA评分中加入并发症相关参数是否能优化其识别能力，仍需进一步研究。

4.提高FAST评分:FAST评分(H-FABP≥6 μg/L，晕厥，心动过速)中包含的心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)不是常规检测项目。Hobohm等人[21]建议，应使用高敏感性心肌肌钙蛋白(hsTnT)来获得改进的FAST评分，这适用于无法准确评估RVD的患者。改进的FAST评分可用于识别血流动力学稳定的APE患者，且具有良好的分层能力。一项前瞻性多中心研究证实[22]，修正的FAST评分≥3表明血压稳定的APE患者的全因死亡风险增加了2.2倍(P

三。其他新的评估工具有待进一步验证。

近年来，临床医生致力于开发新评分或优化旧评分，以进一步提高预后评估工具的有效性。基于加拿大的一项多中心回顾性数据，Solverson等人[25]提出了卡尔加里急性肺栓塞(CAPE)评分，通过四个容易获得的变量，可以更快速地评估患者的预后。与BOVA评分相比，CAPE评分具有更高的C指数(0.80 vs 0.84)，可以更好地识别血压正常的中高危患者。PE死亡率预测评分(PEMS)基于德国一项回顾性研究的数据[26]，与sPESI评分相比，PEMS的净回收指数(NRI)为0.94，是一个相当大的进步。除了建立新的评分工具，在改进旧工具方面，一项前瞻性研究[27]通过在sPESI中添加呼吸指数建立了呼吸指数模型，比2019年ESC指南NRI高出35%。此外，将D-二聚体加入SPESI [28]并将肾功能、氧饱和度[29，30]或呼吸频率[31]加入2014年ESC风险分层指南，可以提高原始评估工具的预后功效，并更好地识别死亡风险增加且可能需要更积极治疗的APE患者。但上述风险分层评估工具仍需进一步前瞻性、多中心外部验证。

四。观点

分级风险评估工具可以为临床决策提供指导和帮助。Montes Santiago等人[32]通过对4 000多名门诊患者的研究，建议并发症发生率低或死亡风险低的患者应尽快出院或只接受门诊治疗，这样可以最大限度地减少并发症。在确定患者的风险时，应使用分级风险评估工具进行评估，并再次强调分级风险评估工具的重要性。通过查阅文献和临床经验可知，上述工具各有利弊，临床医生也逐渐发现了原始评分的局限性。比如这些工具的数据多来自西方人，门诊和住院数据混杂。这些工具在中国APE患者，尤其是住院患者中的有效性值得进一步讨论。将一些潜在的预后因素，如生物标志物，融入旧评分中以提高其疗效，或探索针对特定人群的新评分，可能成为风险分层评估工具的下一个研究方向。此外，大多数研究将终点事件时间设定为30天，由于APE发病缺乏特异性，发现并纳入研究时往往超过7天，因此对真正急性期(即APE发病后第一周)死亡风险的预测尚未得到充分研究。分层风险评估工具仍需通过随机对照试验进一步验证。

利益冲突所有作者声明没有利益冲突。

参考文献省略

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